看病报销不再分“城里人”“农村人”适当提高个人缴费比重

国务院印发整合城乡医保意见，统一城乡医保制度，要求各地年底出台具体方案

国务院日前印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。

《意见》就整合城乡居民医保制度政策明确提出了“六统一”的要求：一要统一覆盖范围。二要统一筹资政策。三要统一保障待遇。四要统一医保目录。五要统一定点管理。六要统一基金管理。

《意见》鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。明确城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。

各省(区、市)要于2016年6月底前对制度整合作出规划和部署，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。

本报综合新华社 央视

六统一解决六大问题

覆盖哪些人群?

统一覆盖范围：除职工医保外，覆盖所有城乡居民

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

如何筹资?

统一筹资政策：提高政府补助同时，提高个人缴费比重

坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大 病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

住院后可支付多少?

统一保障待遇：住院费用支付在75%左右

遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。

城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

支付范围

怎么定?

统一医保目录：种类基本齐全、结构总体合理

统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省(区、市)要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。

定点机构怎么管理?

统一定点管理：健全动态的准入退出机制

统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、 市级定点医疗机构的指导与监督。

医保基金如何管理?

统一基金管理：城乡居民医保基金纳入财政专户

城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

提高个人缴费比重是重大变化

财政补贴与个人缴费之比接近4∶1

可能与职工医保缴费比例看齐

《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确提出，将适当提高城乡居民基本医疗保险的个人缴费比重。

“就目前来看，我国城乡居民医保的筹资来源主要是财政补助，这部分已占到筹资总额的四分之三左右，随着中长期支出压力的加大，这部分补助也在随之增加，但是，国家层面已明确表示，我国的财政收入不会再像之前增长的那么快，也就是说，财政收入的增速将会放缓，这无疑会对这部分补贴产生影响，最终影响城乡居民医保基金的收支平衡。”1月12日，某大型险企专业人士接受记者采访时强调，此次政策调整的目标就是在财政供给减少的情况下，确保城乡居民医保基金的收支平衡。

有数据显示，六年来城镇居民基本医疗保险人均财政补贴的增幅一直高于人均个人缴费增幅，从而使得人均筹资总额中财政补贴的比重越来越大，已经由2009年的60.8%增加到了2014年的79.3%，财政补贴与个人缴费之比已接近4∶1。比如，2015年城镇居民医保政府补助标准为每人380元，个人缴费为人均不低于120元。

“多年来，我国财政对城乡居民医保的补贴越来越多，由最初的每人每年补贴几十元到现在的380元，财政补助在整个筹资比例方面占的比重过大，个人缴费所占比重很小，筹资比例明显不合理，加之医保待遇的一路提高，主要依靠财政会导致未来医保基金的压力越来越大。”上述专业人士强调。

记者了解获悉，近年来，我国城乡居民医保的保障待遇有了显著提高，在一定程度上增加了医保基金的支出。比如，大多数地区居民医保的报销比例可以达到70%甚至超过70%，与职工的报销比例也就相差10个百分点，而职工医保与居民医保在筹资方面相差几倍，这就导致筹资机制与医保待遇之间出现了一些扭曲的现象。

人社部社会保障研究所医保研究室主任王宗凡认为，财政补贴比重过大，不仅带来财政是否可支撑的问题，也使得居民医保有滑向福利制度的危险。完善居民医保筹资机制的基本原则，是回归社会保险属性。

提高个人缴费比重已成定局，但是，提高多少合适?对于未来的改革方向，王宗凡认为，调整筹资政策应充分考虑目前面临的困难和阻力，需要循序渐进、逐步推进，不可操之过急。随着居民收入的增长，可参照职工医保缴费单位和个人的分担比(约为3:1)，将居民医保缴费财政和个人分担比的调整目标也确定为3∶1。当然，实现这一目标还需要一个过渡期。

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医保支付方式有哪些?

系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

何时开始实施?

各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。

看病报销不再分 “城里人”“农村人”

城乡居民医保“合一”将带来哪些变化?

国务院近日印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。专家认为，这一政策的核心在于“公平”二字，是推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。 新华社电

居民就医负担进一步降低

为整合城乡居民基本医保，意见提出“六统一”的要求。“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。

目前，我国全民医保体系基本形成，覆盖人口超过13亿，但仍分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助四项基本医保制度。

近年来，随着经济社会快速发展，制度城乡分割的负面作用开始显现。顾雪非说，医保制度不统一带来的问题主要在于 “三个重复”：同一区域内，居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设。

顾雪非认为，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。

“农村人”医保用药增加1倍多

山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2013年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

实施“两保合一”后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少“冤枉路”：看病能跟城里人享受一样的待遇。这不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围由原新农合的1127种扩大到2500种，增加了1倍多。

中国医疗保险研究会副会长吴光介绍，从目前已经推行“两保合一”的省份来看，基本推行的是“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的原则，这意味着整合后，百姓可享受的基本医疗“服务包”可以向较高的标准看齐，其中包括医保报销的范围扩大和医保用药范围的扩大。

随着整合后基本医保统筹层次的提高，参保居民就医范围也会相应扩大。吴光介绍，比如，假设农村居民老王此前在新农合的政策下是县级统筹，整合后提升为市级统筹，那么以前他到市里的医院就医属于异地就医，整合后就不是异地就医了，保障待遇也相应会享受本统筹地区的政策。

“当然，整合城乡基本医保的主要目的是为了促进公平正义，可能并不会带来保障水平的大幅度提高。”吴光同时提醒，应当理性看待这一政策的目的和意义。

城乡医保关系转移接续更方便

统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。

“这有利于提高医保基金的使用效率。医疗保险遵循‘大数法则’，参保规模越大，基金的抗风险能力越强。当然，还需通过支付制度改革、加强医疗服务监管等方式，控制医疗费用不合理增长。”顾雪非介绍，城乡居民医保统筹，可以提高医保基金的“共济”能力，从而进一步解除参保者的后顾之忧，增加群众看病就医的“底气”。

顾雪非介绍，通过统一定点管理、整合医保基金、整合经办资源、提高统筹层次等措施，参保居民还可以享受到城乡一体化的经办服务。同时，制度整合后，实行一体化的经办服务管理，消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍，城乡居民医保关系转移接续更加方便。

编者注：国务院此次“整合城乡居民基本医保意见”的范围，暂不包括城镇职工基本医保部分。

南京城镇职工医保

南京统一城镇职工医保报销待遇

387万参保职工可在1421家医院看病买药，全市看病“一卡通”

从今年元旦开始，387万参加南京市城镇职工医疗保险的在职和退休职工，在全市1421家定点医院和药店可以统一看病刷卡，基金实现统筹报销，区里与市一级层面实现待遇一样，流程一样，再也不会出现区里与市里的差异了。市政府《南京市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》今年起执行。其中，溧水和高淳两区缴费基数从2016年7月1日起按照市里的标准执行。记者获悉，南京市城镇职工医疗保险基金报销的比例已高达84%。

扬子晚报全媒体记者 董婉愉 通讯员 徐明智 高启航

三大新亮点

全市一卡通

医保单位结算联网

据市人社局医保处负责人介绍，南京市职工医疗保险参保人员在全市范围内可就近持卡在任一家医保协议单位就医、购药，全市范围内联网结算。参保人员发生符合医疗保险基金支付的医疗费用实现即时结算，无需个人垫付。不再受单独统筹区域限制，方便了参保者就医购药。以前市区基金统筹标准不统一时，江宁、浦口、溧水、六合、高淳5个区县的职工看病只能在缴费所在区看病刷卡。

医保定点

机构扩大

据介绍，目前南京市协议医疗保险单位1421家，其中医疗机构769家(三甲医院24家)，零售药店652家。参保人员可根据情况选择机构看病买药，可以比疗效比价格比服务。

市区关系轻快转移

各项待遇互联互认

全市医疗保险实现统筹的基础，是信息平台系统数据流转的标准化。参保人员在市与区或区与区间进行劳动关系转移，医疗保险就诊数据、登记信息可以同步互联互认。

“全市医疗保险基金实行统一征收、管理和支付，缓解了原先区县医疗保险统筹层次低，医保基金抗风险能力薄弱的矛盾。”医保处负责人解释说，对医疗保险协议单位的监督，也是统一标准化管理，通过大数据应用，逐步达到监督审核智能化。

案例 解读

王先生是江宁区参保人员，在江宁区门诊统筹就医发生费用1200元，个人负担超过起付标准。由于工作关系，王先生调动到南京市区工作。在实现市级统筹前，王先生到市区工作后，门诊就医需要重新负担1200元，再发生的费用才能享受报销待遇。这等于他在一年内负担两个门诊统筹起付标准。现在全市医保数据互认后，王先生在市区医院门诊就医可直接享受门诊统筹待遇。

男须缴满25年 女须缴满20年

城镇职工医保缴费标准及待遇

城镇职工医疗保险，用人单位按本单位全部职工工资总额的9%缴纳，在职职工按本人缴费基数的2%缴纳。职工医保累计缴费年限(含视同缴费年限)须男满25年、女满20年，灵活就业人员实际缴费年限不少于10年，退休后按规定享受医疗保险待遇。不足上述缴费年限的，按应补足的最长年限一次性足额缴纳。月补足标准为本人退休前一个月缴费基数的9%。

参保人员个人账户划账比例实现统一

45周岁及以下参保人员，按本人缴费基数的3%划入(含个人缴纳的2%);45周岁以上至退休前参保人员，按本人缴费基数的4%划入(含个人缴纳的2%)。个人账户划账分档减少，各年龄段待遇梯次结构更加合理，同时也更加符合医疗消费规律。

退休(职)人员个人账户最低划入标准也实现统一：70周岁及以下退休(职)人员个人账户最低划入标准为100元/月(含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费)。除溧水区外，全市相应年龄段参保人员最低划入标准提高10元/月。

医保门诊、住院政策实现统一

职工医保参保人员门诊统筹、门诊慢性病、门诊特定项目以及住院政策，统一按市本级政策规定执行。对因登记病种住院的门诊特定项目、门诊艾滋病、门诊精神病以及血友病等患者，免除住院起付标准。

继续推行门诊统筹首诊和转诊制度。实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制度，参保人员在三级综合医疗机构就医的，应按规定先在首诊医疗机构办理转诊手续，未按规定转诊发生的门诊医疗费用，不纳入门诊统筹支付范围。急诊、抢救除外，可在1000多家机构就医。

在非定点机构看慢性病，基金不报销

门慢门特病种仍实行严格管理，保障定点就医制度。门诊慢性病(门诊特定项目)登记人员发生的非门诊慢性病(非门诊特定项目)适应症的门诊医疗费用，以及在非本人选定的医疗机构发生的医疗费用，不纳入门诊慢性病(门诊特定项目)支付范围。

统筹基金最高支付限额实现统一

一个自然年度内，参保人员发生的基本医疗保险范围内的医疗费用，统筹基金最高支付18万元，超过部分由大病救助基金按规定支付;医保付费方式也实现统一，推行住院费用总额控制下的按病种、床日、项目结算等多种付费方式相结合的复合式付费模式，今后社保部门将继续探索门诊医疗费用付费方式改革。